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Identificação do Paciente

Executante

CNES

Paciente

N° Prontuário

Cartão Nacional de Saúde (CNS)

Data de Nascimento

Sexo

Raça/Cor

Nome da Mãe

Telefone 1

Responsável

Telefone 2

Endereço

Município de Residência

Cód. IBGE

CEP

Justificativa da internação

Principais Sinais e Sintomas Clínicos

Condições que justificam a Internação

Principais Resultados de Provas Diagnósticas

Diagnóstico Inicial

CID 10 Principal

CID 10 Secundário

CID 10 Causas

Procedimento Solicitado

Descrição do Procedimento Solicitado

Cód. Procedimento

Clínica

Caráter da Internação

Tipo de Documento

Nome do Profissional Solicitante / Assistente

Nº Documento (CNS/CPF) do Profissional Solicitante / Assistente

Data da Solicitação

Preencher em Caso de Causas Externas (Acidentes ou Violências)

Tipo de Acidente

Acidente de Trânsito Acidente de Trabalho Típico Acidente de Trabalho Trajeto

CNPJ da Seguradora

Nº do Bilhete

Série

CNPJ da Empresa

CNAE da Empresa

CBOR

Vínculo com a Previdência

Empregado Empregador Autônomo Desempregado Aposentado Não Segurado

Autorização

Documento do Autorizador

CNS CPF

Nº Documento (CNS/CPF) do Profissional Autorizador

Nome do Profissional Autorizador

Cód. Órgão Emissor

Data da Autorização